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Déclaration d'accident
Fédération française de gymnastique
Identité du blessé
Nom de famille*
Prénom*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*
Date de naissance*
Sexe du blessé
Féminin
Masculin
Profession*
Qualité du blessé*
Licencié
Licencié SHN Espoir
Licencié SHN
Dirigeant
Bénévole
Pratiquant non licencié
Autre
Régime de prévoyance
Le blessé bénéficie-t-il d'une sécurité sociale ?
Non
Oui
Si non, pourquoi ?*
Le blessé bénéficie-t-il d'une mutuelle ?
Non
Oui
Nom de l'assureur de la mutuelle du blessé*
Le blessé bénéficie-t-il d'une assurance personnelle ?
Individuelle accident
Garantie des accidents de la vie
Nom de l'assureur*
Le blessé a souscrit à l'option indemnité journalière ?
Non
Oui
Le blessé a souscrit à l'option atteinte corporelle ?*
Non
Option 1
Option 2
Identification du club
Nom du club*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone*
Adresse e-mail*
Autre assurance du club
Circonstances de l'accident
Date*
Code postal*
Ville*
Nom et adresse des témoins
Déclaration de l'accident*
Questionnaire
Discipline pratiquée*
Sol
Arçons
Anneaux
Saut
Barres parallèles
Barre fixe
Hors agrès
Saut
Barres asymétriques
Poutre
Sol
Hors agrès
Corde
Cerceau
Ballon
Massues
Ruban
Hors engin
Trampoline
Minitramp
Sangles
Piste
Fast track
Fosse
AER
PK
Gym+
BabyGym
TeamGym
Discipline non gymnique
Circonstances*
Entraînement
Compétition
Trajet
Aucun rapport avec l'exercice gymnique
Autre
Catégorie du blessé*
Gymnaste
Entraîneur
Dirigeant/Juge/Autre
Niveau de pratique*
Club
Départemental
Régional
National
International
Localisation des blessures*
Doigts
Main
Poignet
Avant bras
Coude
Bras
Epaule
Bassin
Fesse
Hanche
Cuisse
Genou
Jambe
Cheville
Pied
Orteils
Abdomen
Thorax/Côtes
Tête
Face
Nez
Oeil
Oreille
Colonne cervicale
Colonne dorsale
Colonne lombaire
Sacrum/Coccyx
Organes génitaux
Autre
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L'accident a-t-il entraîné l'arrêt de la compétition ou de l'entraînement ?
non
oui
Type de blessure*
Fracture
Luxation
Claquage/Elongation
Rupture musculaire
Entorse
Plaie cutanée
Hématome
Contusion
Autre
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Traitement immédiat*
Aucun
Immobilisation
Hospitalisation
Chirurgie
Autre
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Pièces à fournir impérativement
Votre certificat médical
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Copie du recto de la carte d'identité
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Copie du verso de la carte d'identité
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Attestation sur l'honneur de non souscription à une mutuelle*
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Téléchargez un exemple de déclaration sur l'honneur à remplir
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Prénom du déclarant*
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J'ACCEPTE* qu'en cas d'accident entrainant des dommages corporels, mes données de santés (certificat, feuille de soins, etc…) transmises par mes soins ou celles de la victime représentée soient utilisées par l'assureur et ses prestataires pour ma demande d'indemnisation. Le traitement de ces dernières s'effectue conformément à la législation, dans le respect du secret de la vie privée, du secret médical et professionnel.
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